今天是世界肺炎日
希望通过他们的故事
让我们了解肺炎防治必须知道的事
来势汹汹的支原体肺炎仍在全国各地高发，发热、咳嗽、嗓子疼等症状困扰了不少人。来自上海的娄女士是第一波感染者。
娄女士是上海当地一家医院的医生，发热门诊就在她的病房对面。9月初，她注意到发热门诊的患者开始增多，大部分是肺炎支原体感染，她预感到今年的肺炎支原体感染“特别厉害”。没多久，下班后的一天晚上，她开始发烧，39度1，超过日常的发烧温度。
她先服用了大环内酯类抗菌药物阿奇霉素，一天后体温没有下降，乏力感也未缓解。于是赶忙验了个血，显示中性粒细胞和CRP升高，有炎性反应。随后CT显示肺部有斑片状渗出，确诊轻度支原体肺炎。
“我害怕了。”第二天，娄女士给自己更换了更广谱的呼吸喹诺酮类抗菌药物，先经过3天静脉滴注给药，虽然症状已明显缓解，但考虑肺部有渗出，她又序贯7天口服用药，目前已康复。
不过并不是所有人都如娄女士一样对症状感知和药物使用这么了解。复旦大学附属华东医院呼吸与危重症学科教授朱惠莉对此解释，实际上很多人对肺炎及治疗是一知半解，以为抗菌素什么都能治好，但可能忽略耐药和抗菌谱未覆盖感染病原微生物的问题，这往往导致症状得不到缓解，肺炎延迟吸收，症状得不到缓解，还可能继发其他病原菌感染，造成重症肺炎或更严重后果。
抗感染治疗，不等于简单的用抗菌素
朱惠莉在呼吸科行医30多年，虽然每年这个季节，支原体肺炎都会有一些散发或小流行，每三到五年有一个爆发流行。但今年的情况更严重，主要表现为儿童发病多，症状比较厉害。
“除此之外我们也发现一些问题，有孩子的这些家长也被传染到了，跟着发烧，淋巴结肿大。”朱惠莉说，从门诊数量来看，一天100个感染病人中有二、三十来个成人肺炎支原体感染者，相较往年增加20%左右。不过成人患者不怎么被关注，这跟疾病本身有关，一般肺炎支原体感染具有自限性，大多症状较轻。
另一方面，相较于儿童，成人可以选择治疗支原体肺炎的药物更多。根据国家卫健委今年2月印发的《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》，儿童支原体肺炎首选药物为阿奇霉素等大环内酯类抗菌药物，其他药物因不同程度的副作用需在医生指导下使用。而成人，除大环内酯类抗菌药物，目前呼吸道感染用药如喹诺酮类和四环素类药物都可以覆盖肺炎支原体。
朱惠莉教授 受访者供图
这就出现一个问题，用药选择多，也容易出现滥用问题。上海交通大学医学院附属第九人民医院呼吸与危重症科主任医师王健就曾碰到一位因抗菌素滥用引发重症肺炎的患者。
患者50多岁，因患有慢阻肺来就医，当时肺功能提示为中度混合性肺通气功能障碍。王健解释，患者为肺功能二级损害，只要按医嘱服药治疗，避免急性发作，日常生活没有问题。
但不到两年间，患者不断因急性发作住院，肺功能达到极重度损害。“极重度是什么概念，几乎就是躺在床上不能动了，要靠别人服侍了。”王健觉得患者病情加重不正常，询问之后才知道，患者害怕病情加重，一不舒服就吃抗菌素，甚至激素，他吃过至少30种抗菌药物。
这直接导致患者体内产生大量的耐药菌，引发肺部反复感染。抗菌素治疗效果很差，炎症消不下去，直到后来明确真菌感染，给予抗真菌治疗情况才略有好转。
在王健看来，肺炎是一个最简单也最复杂的疾病，简单在于诊断，无论是全科医生、急诊科医生或是呼吸科医生、内科医生，通过检测、影像学、问诊、看症状等手段都可以较轻易诊断出肺炎；但复杂在于鉴别，即便90%的肺炎诊断是成立的，但仍有10%的误诊可能，但医生往往用简单粗暴的抗炎治疗方法，即直接上抗菌素，这就可能造成耐药等不可逆的后果。
正确认识抗菌药物
实际上，作为人类最常见的疾病之一，肺炎的致病原因以细菌或病毒为主，其它可由真菌和寄生虫等引起。抗菌素被认为是对抗肺炎的有效武器，它可以杀灭或抑制细菌、真菌生长，而且对支原体、衣原体、螺旋体等其它致病微生物也有良好的杀灭和抑制作用。尤其是1928年青霉素的出现扭转了人与细菌大战的局势，青霉素也被称为现代医学史上最有价值的贡献。
彼时的救命药，随着经济和科学技术的发展，一代代抗菌新药不断出现，药物变得唾手可得，也打开了抗菌药物滥用的“潘多拉的盒子”：大多数人有过这样的经历，感冒、发烧、腹痛、腹泻，吃颗“先锋”，来粒“头孢”。而这样看似高效的行为可能无效而且有害，不仅身体要平白承担药物副作用，而且还会让细菌变得更“强壮”产生细菌耐药性，导致“超级细菌”出现，以后普通感染和轻微伤害就可能致命。
42岁的小林就深受超级耐药菌的折磨。因为此前感染新冠病毒后出现白肺，并有病毒性的心肌受损，免疫功能低下，直接导致病毒期过后又继发细菌感染，心功能严重受损。
今年5月，他再一次发生肺部感染，朱惠莉和团队在其体内检测到一种定植菌铜绿假单胞菌。“这是一种耐药非常严重的病原菌”，朱惠莉解释，它会在人体呼吸道内长期存在和繁殖，导致肺部感染反复出现。
“我们会给他抗菌素治疗，但针对铜绿假单胞菌不是每种抗菌素都有用，这就要根据每一次痰液培养和药敏试验结果，给予敏感的抗菌素治疗。一旦呼吸道分泌物培养出现新的病原菌，就针对不同病原菌给予相关敏感的抗菌素治疗。”
朱惠莉感叹，在其刚毕业的八十年代，那时候的青霉素等抗菌素针对常见病原菌都保持较强的抗菌性。虽然没有那么多种类抗菌素，但一个药的抗菌有效性可以保持很多年，但现在只需一两年，一款新药就已经开始出现耐药了，“抗菌素的研发、临床应用，跟不上细菌耐药的变化。”
王健对此感受更深，她觉得五六十年代开始，抗菌新药的出现曾有过高峰，从合成青霉素、头孢菌素到呼吸喹诺酮类、大环内酯类、多肽类、磺胺类等药物争先上市，但近20年来，再也没有出现这样的高峰。
王健教授 受访者供图
以呼吸喹诺酮类抗菌药物为例，自60年代初这一全新的抗菌类药物问世，经过几十年迭代发展，临床中常用的药物仍是于1993年上市的一款原研左氧氟沙星（可乐必妥）。目前左氧氟沙星占全身用喹诺酮类药物市场的52%，在今年5月国家卫健委初版发行的《国家抗微生物治疗指南》（第三版）中，左氧氟沙星等药物也被推荐为治疗肺炎支原体肺炎的首选药物。
“目前左氧氟沙星因化学分子结构较好、覆盖菌种广，对呼吸系统感染常见致病菌依旧高度敏感。”王健说道。
药物之外，防治同等重要
此前有专家表示，本轮肺炎支原体感染可能要持续到寒假才能结束。面对来门诊就医的患者，朱惠莉提到首先要做疾病的诊断与鉴别诊断，但并不是每个病人都需要做肺炎支原体抗体检测，即使做抗体检测，感染前期可能检测不到，而使用呼吸道五联检测查支原体抗体，也会出现检测指标存在假阴或假阳的情况。
“每个人可能感染的病原微生物不同、症状不同，抗菌素的使用是要根据疾病本身来判断，而不是选择‘新药’这么一个简单的概念。”朱惠莉提醒道。
另一方面，娄女士自己更换使用的呼吸喹诺酮药物为原研的左氧氟沙星片，是结合自身药物易过敏、肝功能异常的实际情况而选择的，而且对患者来说也更好获得。据了解可乐必妥生产厂家北京吉洛华制药有限公司（简称“吉洛华”）一直注重提高药物可及性。吉洛华总经理向杰介绍，多年来为了满足市场波动预期需求，工厂以片剂和注射剂两条生产线，按照严格的生产标准，为市场持续提供高品质的原研左氧氟沙星制剂。同时工厂也在利用数字化手段，实现线下药店+线上药房两模式运营。
受访者供图
当然，无论是提高药物可及性，还是规范药物的合理使用，都给予患者健康生活以支持。对我们本人来说，不管是肺炎还是任何疾病的管理，知晓和正确认知是第一步，其次最好的措施还在于“防”。
王健因此建议，在病原菌不断演化的当下，人们面对的肺炎感染威胁变多，但抗菌药物不要自行购买，抗菌药物不等于消炎药，关节炎、过敏性鼻炎等不是细菌、真菌引起的炎症，使用无效。另一方面，任何事物都有正反两方面，药物要对症，也要用对人，遵医嘱、足量足疗程使用抗菌药物，有效的消灭病原菌又可避免耐药的发生。
朱惠莉则强调，从当下支原体肺炎流行来看，虽然每年都有支原体肺炎患者出现，今年儿童与成人患者的增多与新冠疫情人们采取的防疫措施有关。由于戴口罩和隔离等因素，人们对一些呼吸道传播的病原微生物接触少了，对其抵抗力下降，容易得病和传播。这种情况下还是要注重预防，在学校、商场、地铁等公共场所，还是要戴口罩，同时注意室内通风。年轻人也要加强锻炼、戒熬夜，提升自身免疫力，有个健康的身体才能不被感染。
今天是世界肺炎日，希望通过医生们和患者的故事，让我们更好地了解，肺炎仍然是人类的多发疾病之一，伴随病原菌的不断演化，抗菌药物耐药的速度加快，肺炎总的病死率不再降低而有所上升，我们需要正确认知疾病本身以及抗菌药物的正确使用，从而延迟一款药物发生耐药性的时间。
与此同时，从国家严格规范抗菌药物合理使用，医生参与疾病防治科普，以及以重庆药友为代表的医药企业也在努力保障高质量的药物的提供，我们的共同努力才能更好地降低肺炎重症率、病死率，提高人们的健康生存质量。
