冒用信息、欺诈骗保、套取医保基金、重复报销……
日前，云南省文山州依法查处并对外通报了2020年7起欺诈骗取医疗保障基金典型案例。
1、文山州人民医院37名职工刷卡套取医保基金案
骗保过程：经查，文山州人民医院37名职工利用内部收费室便利刷取个人医保卡共70条（次）套取医保基金187986.62元
处罚：其行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第二十八条“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”和第六十四条“社会保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用”的规定。医疗保障部门依据文山州医药机构协议管理规定，作出责成文山州人民医院追回37名职工违法刷卡套取医保基金187986.62元、涉案线索通报卫生健康委的处理。文山州医疗保障局、文山州卫生健康委员会对文山州人民医院为本院医务人员刷卡套取医保基金提供便利行为，作出在全州范围内通报批评处理。
2、文山天伦医院未取得职业资格证人员实施医疗服务、超标准收费骗取医保基金案
骗保过程：经查，文山天伦医院化验室工作人员李某，B超室工作人员王某某未取得职业资格，独立开展血常规等检测项目并签名出具检测报告单32人次、涉及金额5649元，开展B超检查并签名出具报告单39人次、涉及金额3349元，超标准收取不合理费用2162.00元。
处罚：文山天伦医院行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十八条和《文山市医疗保险协议管理医疗机构服务协议》第五章第十六条规定，医疗保障部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条及《文山市医疗保险协议管理医疗机构服务协议》第四章第十五条规定，对文山天伦医院超标准收取费违法行为做出扣回医保资金2162元，给予3倍6846元违约金的处理；对未取得职业资格从事医疗服务违法行为作出扣回聘涉及金额8998元，并给予3倍26988元违约金的处理；对文山天伦医院作出约谈主要负责人、全市范围内通报批评处理。
3、麻栗坡县李某某与陆某某虚构事实共同欺诈骗保、索取不正当利益案
骗保过程：经查，参保人陆某某发生交通事故受伤先后在乡镇卫生院、县人民医院医治，期间肇事人李某某昌教唆陆某某谎称受伤是自己摔伤，（承诺给陆某某29000元补偿费和护理费）骗取医保报销费用3487.51元。后陆某某转入文山郑保骨伤科医院继续治疗，产生医疗费用17000多元，被郑保骨伤科医院拒绝使用医疗基金结算。李某某以支付17000元医药费为由拒绝兑现29000补偿费和护理费，双方就事故赔偿协商未果，陆某某家属向医疗保障部门报案。
处罚：李某某和陆某某虚构事实共同欺诈骗取医疗保险基金行为违反《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条及《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条规定，责令李某某和陆某某退回欺诈骗取的医疗保险基金3487.51元、并处以骗取医疗保险基金二倍的罚款，共6975.02元的行政处罚。
4、广南县赵某某涉嫌冒用建档立卡贫困人口身份信息住院骗取医保基金案
骗保过程：经查，赵某某在2018年至2019年期间，冒用建档立卡贫困人口身份信息住院报销10次，共计发生医疗费用62965.62元，医保基金支付24296.54元。
处罚：赵某某行为违反了《中华人民共和国社会保险法》“第八十八条 规定”，医疗保障部门依据国务院关于《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》和最高人民检察院、公安部关于经济犯罪案件的追诉标准等规定，将此案件移送公安部门处理。
5、砚山县第二人民医院超标准收费案
骗保过程：经查，砚山县第二人民医院于2018年1月1日—2020年8月31日期间，系统项目编码维护将微量血糖测定价格8.00元/次维护为电脑血糖监测价格8.50元/次，期间开展电脑血糖监测共2517人次，多收费用21394.5元。
处罚：砚山县第二人民医院超标准收费，违反了《文山州医疗保险协议管理医疗机构服务协议》规定，医疗保障部门根据《文山州医疗保险协议管理医疗机构服务协议》约定，作出扣回医保资金21394.50元、责令砚山县第二人民医院进行整改的处理。
6、转嫁医疗费用增加贫困人员经济负担案
骗保过程：经查，云南省第一人民医院主管医师要求住院患者建档立卡户赵某某院外购买ATG（兔抗人胸腺免疫球蛋白）治疗，支付药费62560元。
处罚：云南省第一人民医院的行为违反《国家医保局国家卫生健康委关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项理工作通知》“住院期间要求患者去门诊或者向第三方缴纳医疗费用”的其他违法违规行为的规定。省医疗保障局作出责令云南省第一人民医院全额退还档卡户院外购药费用62560元，并作道歉的处理。省卫生健康委作出对对涉事科室主任及当事医师并做出书面检查、涉事医师停止临床执业并转岗学习处理。
7、马关县参保人李某某接受第三责任人应承担经济赔偿，重复报销医疗费骗取医保基金案
骗保过程：经查，参保人李某某为周某朝砍树伐木被树枝弹打背部受伤住院治疗，产生医疗费用3546.04元，通过医保报销3191.44元。
处罚：李某某的行为违反了《文山州城乡居民基本医疗保险实施细则》第十六条规定，医疗保障部门根据《文山州城乡居民基本医疗保险实施细则》第十六条“城乡居民统筹基金不予支付范围”规定，对李某某报销费用行为作出追回医保基金3191.44元、对李某某进行批评教育的处理。
