国家医保局10月22日公布，今年1月至9月，全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元。这两天，贵州省医疗保障局公开征集欺诈骗取医保基金线索，严厉打击欺诈骗保行为，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，属于专款专用的专项资金，然而现实中，医保基金被“算计”，让部分个人和群体非法获利。
骗保的手段
连日来，记者在贵阳市多家药店体验了刷医保卡购药的过程。
在贵阳市观山湖区某药店，工作人员称，“马上到年底了，医保统筹基金的钱再不用就要清零了。”
记者表示目前没有必须要买的药品，工作人员给记者推销了店内正在打折的“盐酸氨基葡萄糖片”。这款药为2瓶装，每瓶30片，价格236元。
记者称这款药治疗的病症和自己的情况不对症，加上药价贵，决定放弃购买。然而药店店员劝说：“我给你个会员价，打折后一百多。这个药治疗骨关节炎，家里上点年纪的人都可以用，还可以使用医保统筹基金来进行支付，减掉基金费用后，自己只需要支付90多元就可以了。”
除了以打折和刷统筹基金诱导消费者囤药这类现象，没有处方在药店也能开到处方药。头孢属于消炎类处方药，记者到多家药店咨询，基本上都不需要医生的处方。偶尔有一两家需要处方才能购买处方药，但药店可以给顾客操作互联网视频问诊，让网络医生开电子处方。互联网医生视频问诊时，药店会教顾客没病装病，并告诉医生没有任何药物的过敏史。记者在贵阳市一家连锁药店买处方药时，根据药店工作人员事先和记者交代好的规范回答，一分钟左右，记者就完成了视频问诊，并买到了处方药。
贵州财经大学劳动与社会保障教研室主任、公共管理学院副教授陈文美表示：“药店打折促销、糊弄互联网医生开处方药，利用统筹基金诱导支付的卖药行为，造成医保基金的滥用和浪费，一定意义来说也算一种骗保行为。”
2021年3月到10月，陈文美及其团队，承担了有关医保基金内控制度建设的课题研究。调研中，课题组发现不少骗保的手段：“主要有过度诊疗、捏造病人、伪造病历、串换收费、分解处方、虚构医药服务项目等。”
陈文美说，“过度医疗、小病大治、虚假开药等方式推高医疗费用，既增加患者负担，又增加医保基金支出。我们调研发现，骗保行为多集中在一些县乡级基层医院以及一些民营医院。”
骗保为何层出不穷
为何骗取医保资金的行为屡禁不止？陈文美分析，首先是利益驱动。其次是“蔽”。以往明目张胆的骗保行为虽然减少了，但取而代之的是“真假交织”，将虚假诊疗掺杂在真实就医需求中，骗保手段变得更隐蔽。这也是部分医疗机构在高压监管下，仍铤而走险的主要原因。
还有，医保政策有被“钻空子”的空间。8月29日发布的《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》披露，2023年全国医疗卫生机构入院人次达到30187.3万，比上年增加5501.1万人次，居民年住院达到21.4%。
陈文美说，随着社会的不断发展和进步，人民的健康水平会越来越高，但答案却背道而驰。据相关数据显示，2013年的全国住院率仅4.7%，而20年以后超出20%。
陈文美认为，不排除人口老龄化的原因，但更大的原因在当前国家医疗保障政策倾向于保障住院，因此一些医院通过对患者门诊与住院报销比对，诱导患者小病大治，劝其住院。”事实上，这种“合谋”让院方和患者都获利，共同“算计”了医保资金。
另外，监管不善、审核不严。虽有管理规定，但一些定点药店和医院并没有严格执行。医保部门也存在检查不够深入仔细，加上对违法行为的惩处力度不够，不足以形成有效震慑。
该如何整治？
采访中，陈文美告诉记者，首先要对存在漏洞的医保政策进行优化。例如，因为门诊报销比例低，住院报销比例高的政策，造成有些门诊就能解决的小病，参保人会尽可能采取住院就诊。
针对骗保行为主要集中在民营医院和县乡级基层医院的现状，陈文美认为，要适度提高民营医疗机构介入定点医保的准入门槛和标准。加强对基层医疗机构的政策倾斜，让基层医疗机构和医务人员不为经济压力犯愁。同时，积极创新监管方式，靶向整治骗保行为。近期管理部门出台规定，探索建立医保支付资格管理办法，采取类似“驾照扣分”的方式，对相关责任人进行记分。陈文美说：“类似突出监管精准性、让违规者付出应有代价的创新探索越多，能越高效地遏制医保基金滥用现象。”
此外，陈文美说，落实对医保基金的监管，要拿出态度“下狠劲”。不仅要坚持推广运用飞行检查机制，还要进一步完善以上查下、交叉检查的工作机制，持续巩固医保基金监管高压态势。医保部门要加强与公安、卫健等部门的协作配合，形成监管合力，对骗保行为实施联合惩戒。陈文美呼吁，建立完善举报奖励机制，参保人如果发现骗保行为，及时向有关部门举报，共同监督好医保救命钱。
实习生苏娟对本文亦有贡献
