近年来，七星关区探索“两监管双提升”大力推动医保基金监管改革试点，逐步探索出一条医保基金监管新路径，助力破解因人多、点多、钱多造成的监管难题，人民群众获得感和幸福感持续提升。

一是引入“第三方基金监管”。通过购买第三方服务的形式，引入泰康养老保险股份有限公司贵州分公司组建信息数据组、医疗稽核组、财务稽核组、法务稽核组等第三方监管力量，对存在的医保监管风险点实行大数据分析排查，开展疑点问题评审、监管经办人员培训和飞行检查，提升医疗保障服务和监管水平，保障医保基金高效安全运行。2021年6月以来，七星关区引入“第三方基金监管”已发展成一支涵盖临床医学、护理学、中医学、法学、财务专业、大数据等多学科的32人专职监管队伍。

二是创新“网格化基金监管”。在行政区划框架内，合理设置网格，配强网格队伍，形成定人、定岗、定责的网格监管机制，进一步加强常态化监管，提高检查频次，构造起“人在格中串、事在格中办”的监管格局。截至目前，七星关区网格化基金监管共划分5大网格片区，设置医保基金监管网格点1319个，网格点长53人，配备网格员1422人。

三是提升监管能力。依托大数据平台，对违规情况进行趋势性分析，对监管稽查中采用的具体方法、操作流程、防范措施等进行全面归纳和系统性总结，规范医药机构的服务行为及参保人员的就医行为，有效防范欺诈骗保、过度医疗等违法违规行为的发生，促进全区医疗保障制度健康持续发展。截至目前，共开展现场评审研讨5次，培训91人次；协助研判医药机构402家次，处理256家次，其中暂停医保服务35家，解除医保服务11家，约谈172家，追回资金370.04万元，处违约金543.23万元。

四是提升审核水平。对疑点病历、违规规则进行排名、占比、趋势性分析，拓展监管思维，提升审核水平。通过疑点病历核实，对违反诊疗规范和医保规则的案件进行专业性反馈，提供对违规行为进行处理的依据和建议，切实有效解决督查审核中的争议性问题，形成了“数据＋”的监管观念，提高监管质量和实效，有效化解医保和医药机构之间的矛盾，规范医药机构的“规定动作”，病历审核也起到较强的震慑作用。截至目前，共研判医药机构诊疗行为132家次，研判争议病历50类，分析问题299个。